刑事自诉状    

　　自诉人 …… ( 写明姓名或名称、住所地等基本情况 ) 。

　　被告人 …… ( 写明姓名或名称、住所地等基本情况 ) 。

　　案由和诉讼请求 ：

　　事实与理由 ：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　此致

　　人民法院

                                                                         自诉人：

                                                                               年  月   日

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