民事起诉状

　　原告：

　　被告：

　　诉讼请求：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　此致

　　××人民法院

　　附：本诉状副本份

　　                                                                  起诉人：

　　                                                                         年  月  日

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